Re: Hilfmittelbedarffestellungstest ????

  Neues Inkontinenzforum für Erwachsene  

Geschrieben von Helmut am 23. März 2005 21:59:

Als Antwort auf: Hilfmittelbedarffestellungstest ???? geschrieben von Karina am 23. März 2005 13:07:

Hallo Karina,

also so ein "Hilfmittelbedarfsfesstellungstest" bei den GKV ist mir neu!

Was ist das denn für eine Krankenkasse?

Bei den gesetzlichen Krankenkassen ist soetwas eigentlich nicht normal, da den Bedarf der Inkontinenzhilfsmittel alleinig der behandelnte Arzt/Urologe festlegt. Nur bei begründetem Verdacht, daß eine Fehlversorgung vorliegt, darf die GKV dich zu einem Vertrauensarzt schicken! Ich gehe mal davon aus, daß du in regelmäßigem Abstand (einmal im Quartal) beim Arzt/Urologen bist.

Hier einmal ein Ausschnitt aus dem Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 15 "Inkontinenzhilfen":

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Bekanntmachung des Hilfsmittelverzeichnisses Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen Vom 16. Dezember 2003

Bergisch Gladbach, den 16. Dezember 2003
AOK Bundesverband, Bonn-Bad Godesberg
BKK-Bundesverband, Essen
IKK-Bundesverband, Bergisch Gladbach
See-Krankenkasse, Hamburg
Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Kassel
Bundesknappschaft, Bochum
Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Siegburg
AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., Siegburg

[...]
Leistungspflicht der GKV:

Die Verordnung von Inkontinenzhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung kommt dann in Betracht, wenn eine mindestens mittelgradige (100 ml in 4 Stunden) Harn und/oder Stuhlinkontinenz vorliegt und der Einsatz der Inkontinenzhilfen
 medizinisch indiziert und
 im Einzelfall erforderlich ist und
 den Versicherten in die Lage versetzt, Grundbedürfnisse des täglichen Lebens zu befriedigen.

Vorlagen, die der Hygiene dienen (i.S. der Monatsbinden) und der Aufnahme geringer Ausscheidungsmengen, gelten nicht als Inkontinenzhilfen. Sie dienen mehr einem persönlichen Sicherheitsbedürfnis, dessen Befriedigung evtl. die Einleitung einer gezielten Diagnostik und Therapie verhindert oder verzögert. Sie dienen im übrigen eher dem Schutz der Kleidung, da bei geringen Urinmengen sekundäre Hautveränderungen nicht zu erwarten sind.

Penistaschen verfügen ebenfalls nur über eine zu geringe Saugleistung und stellen daher keine adäquate Inkontinenzversorgung dar.

Die Notwendigkeit einer Inkontinenzversorgung sollte in regelmäßigen Abständen (3 - 6 Monate) vom behandelnden Arzt oder dem Medizinischen Dienst überprüft werden. Dies ist erforderlich, damit es nicht zu einer routinemäßigen Hilfsmittelversorgung beim einzelnen Patienten kommt. Insbesondere bei einer über einen längeren Zeitraum notwendigen Versorgung mit Inkontinenzhilfen sind unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes des § 12 SGB V alle in Frage kommenden Einsparmöglichkeiten (z.B. Direktbezug) zu nutzen.

Ausschließlich der Erleichterung hygienischer und pflegerischer Maßnahmen dienende Produkte begründen keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn aufgrund des körperlichen oder geistigen Zustands dauernde Bettlägerigkeit vorliegt und Inkontinenzhilfen allein aus hygienischen oder pflegerischen Gesichtspunkten zum Einsatz kommen.

Da Krankenunterlagen nicht körpernah (direkt am Ausscheidungsort) wirken, können sie nicht der Produktgruppe "Inkontinenzhilfen" zugeordnet werden. Die Voraussetzungen für eine Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sind in der Produktgruppe "Krankenpflegeartikel" definiert. Es entspricht durchaus der allgemeinen Lebenserfahrung, dass Kinder bis zum dritten Lebensjahr mit Windeln versorgt werden. Daher besteht für aufsaugende Inkontinenzhilfen grundsätzlich bis zu diesem Lebensalter keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Versorgungssets für die ableitende Inkontinenzversorgung sind dann zu Lasten der GKV verordnungsfähig, wenn das Set aus zugelassenen Produkten besteht. Für die Abrechnung sind die Pos.-Nr. der zugelassenen Einzelprodukte anzugeben. Nicht zugelassene Teile eines Sets können nicht zu Lasten der GKV verordnet werden. Eine Leistungspflicht der GKV im Rahmen einer Schwangerschaftsverhütung mit Pessaren ist nicht gegeben. Weiter besteht nur eine Leistungspflicht der GKV für Pessare, die von der Patientin selbstständig wieder entfernt, gereinigt und neu eingesetzt werden können.

Produkte, die ausschließlich vom Arzt angelegt oder in den Körper eingeführt werden, sind keine Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V. Da die Erstanlage und der Wechsel der suprapubischen Katheter zwingend durch den Arzt durchgeführt werden muss, erfolgt keine Aufnahme von suprapubischen Kathetern in diese Produktgruppe.

Ein Zuschuss zu Wassertherapiehosen kann dann gewährleistet werden, wenn derartige Produkte bei Inkontinenten für Übungsbehandlungen im Wasser oder zur Krankengymnastik im Bewegungsbad auf der Grundlage des § 32 SGB V benötigt werden. Eine ähnliche Bewertung ergibt sich für schulpflichtige inkontinente Kinder, die am Schwimmen im Rahmen der Schulpflicht teilnehmen. Die Höhe des Zuschusses ist individuell zu prüfen. Der Zuschuss kann unter der entsprechenden Abrechnungspositionsnummer abgerechnet werden.

[...]

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An deiner Stelle würde ich schriftlich Wiederspruch einlegen, mit der Begründung, daß nach § 12 SGB V die GKV zum wirtschaftlichen Handeln verpflichtet ist und ein zweitägiger Aufenthalt im Krankenhaus in keinen Verhältnis zur Wirtschaftlichkeit steht, da mithilfe einer Ambulant durchgeführten urodynamischen Untersuchung auch der Inkontinenzgrad festgestellt werden kann, aber nur ein Bruchteil der Kosten verursacht wird!

Wenn du aber privat Versichert bist, dann kann es durchaus sein, daß deine Versicherung von dir soetwas verlangt. In diesem Fall überprüfe einmal deinen Vertrag, ob die Versicherung in deinem Fall dazu berechtigt ist. Die privaten Versicherungen müssen sich nicht an die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherungen halten, genausowenig müssen sie das Hilfsmittelverzeichnis anerkennen.

Gruß Helmut





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